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肺移植术后气道并发症的临床分析

来源:慢性阻塞性肺病网 2014-10-17 |
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摘要:
肺移植是终末期肺疾病的唯一有效治疗手段,而气道并发症是手术失败的主要原因之一和常见的术后并发症。随着对患者的选择、器官保护、外科技术、免疫抑制疗法及术后 监护等方面的不断改进,手术成功率有很大提高,但术后气 道并发症仍较常见。目前国内尚未见钳‘对肺移植术后气道 并发症诊治的大样本观察报道,现同顾分析2003年1月至 2012年3月在广州医学院第一附属医院行肺移植的42例患 者的临床及随访资料,分析

    临床资料对2003年1月至2012年3月在广州医学 院第一附属医院广州呼吸疾病研究所行肺移植患者的临床 及随访资料进行分析。收集患者的临床资料收集患者年龄、 性别、原发病、肺移植方式、气道并发症、治疗方式及疗效。 采用SPSS 13.0进行调查结果的统计学描述和分析,计数资 料两样本率的比较采用x2检验,计量资料样本均数比较采 用两独立样本t检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

 
     1.一般情况:共人选42例患者,其中男40例,女2例, 平均年龄(56±7)岁,其中单肺移植23例,双肺移植19例, 均为终末期肺疾病患者,其中慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻 肺)25例,肺纤维化8例,肺囊肿4例,硅肺2例,支气管扩 张2例,特发性肺动脉高压1例,弥漫性泛细支气管炎 (diffuse pulmonary bronchitis,DPB)l例(表1)。4l例患者 术后均采用糖皮质激素+他克莫司抗排斥治疗,只有1例患 者术后使用糖皮质激素+他克莫司+环孢菌素A抗排斥 治疗。
 
    2.气道并发症:所有肺移植患者术后第1天开始进行 常规检查,根据病情定期复查及随访。在病情急性期,每周行1~3次气管镜检查;在病情稳定期,间隔1~6个月复查 1次。15例(15/42)患者m现气道并发症,其中气道狭窄(冈 I)9例(9/15),左主支气管狭窄3例,有主支气管狭窄5例, 双侧支气管狭窄l例;单纯吻合口曲霉感染(病理确诊)5例 (5/42),吻合瘘合并曲霉感染I例(1/42);未发现吻合口 裂开或气管支气管软化,并发症出现时间为术后27~409 d, 平均(71±100)d。,单肺移植患者与双肺移植患者气道吻合 f_1并发症的发生率比较差异无统计学意义()(2=0.337,P> 0.05)。 
 
    3.气道并发症的临床表现:术后主要的并发症有咳嗽 (42/42)、咳痰(42/42)、气促(16/42)、胸闷(2/42)、胸痛 (1/42)及咯血(2/42)等,早期气道并发症的临床表现并无 特征性,在相关的胸片或者胸部CT、肺通气功能等检查上也 无相应气道堵塞的表现,所有患者均在支气管镜检查随访中 发现并发症。 
 
    4.经气管镜气道狭窄的治疗及其效果:42例患者术后 行气管镜检查共681次,其中15例发生气道并发症的患者 行支气管镜诊疗394次(57.9%,394/681),人均26.3次。 13例(86.7%)合并气道并发症患者需要进行经支气管镜介 入治疗。介入治疗方法包括:经支气管镜球囊扩张39例次 (图2),经支气管镜局部药物(曲安奈德)注射4例次,冷冻 治疗4例次,气道支架置人4例次(图3),激光3例次,高频 电刀2例次(冈4)和氩气刀1例次等综合治疗。9例气道狭 窄中2例只接受球囊扩张治疗即可维持病情稳定,其他患者 均采用球囊扩张联合其他1种或多种介入治疗方法后方可 维持病情稳定,1例经反复治疗后管径增大但不久又现狭窄,需定期进行球囊扩张、冷冻等治疗以维持疗效,治 疗后气管狭窄直径由(4.5±2.0)mm扩大至(7.6±2.1) mm,治疗前后直径比较差异有统计学意义(t=一3.022,P< 0.01)。 
 
    5.经气管镜吻合口曲霉感染及吻合口瘘的治疗:5例经 气管镜确诊单纯吻合n曲霉感染(图6),给予使用静脉抗真 菌治疗的同时,定期经气管镜钳除吻合口坏死组织(21例 次)并局部注入伏立康唑(16例次),所有患者均在积极治疗 后经气管镜活检行病原学及病理学诊断。1例经反 复气管镜局部清除坏死组织,注射抗真菌药物,注入生物胶 等积极处理,但因瘘口较大,治疗无效死亡。
 
     6.随访及预后:所有患者均接受定期随访,除死亡外无 脱落病例,最短随访时问半年,42例中1例由于吻合口瘘继 发严重感染死亡,其他经各种综合治疗有效或病情稳定,未 卅现气道并发症引起的全身严重不良反应或死亡,其中1例气道狭窄经球囊扩张和支架等治疗后病情稳定,至今已近 10年,目前仍健康生活。 
 
    讨论  最常见的肺移植的终末期肺病为慢阻肺、特发性 肺纤维化、囊性肺纤维化以及特发性肺动脉高压,本组患者 中慢阻肺及肺纤维化为最常见的基础病.与文献报道的基本 一致。肺移植是终末期肺病的唯一选择,肺移植术后5年 存活率约52%。气道并发症是肺移植术后常见并发症和 手术失败的主要原因,气道并发症的发生率为7%~18%, 病死率为2%一4%:3-5j。气道并发症的发生可能与供体支 气管缺血、免疫抑制、排斥、器官保护不充分、外科技术水平 及感染等因素有关,常见并发症包括:吻合口坏死和裂开,外 生性肉芽组织形成,气管支气管软化,吻合口瘘,吻合口感染 和气道狭窄。根据发生时间可分为早期并发症(<3个 月)和晚期并发症(>3个月),吻合口的坏死和裂开一般在 肺移植早期出现,但大部分气道并发症一般在肺移植后期m 现,特别是气道狭窄和气管软化。 
 
    气道狭窄是肺移植术后气道并发症最常见并发症,气道 狭窄分两种,分别为吻合口狭窄和非吻合El的某一段狭窄, 大部分为吻合口狭窄,非吻合口狭窄比较少见,文献报道发 生率为2.5%一3%。本组患者共42例,为迄今为止国内 较大样本针对肺移植术后气道并发症诊治的报道,本组有 35.7%患者出现气道并发症,其中75%患者是气道狭窄,且 本组患者均为吻合口狭窄。由于肺移植患者均不可避免使 用免疫抑制药物,吻合口感染是较常见的肺移植术后气道并 发症,特别是真菌等机会性感染,而且吻合口感染常可引起 吻合口裂开、气管狭窄、软化、吻合ISl瘘和肉芽增生等气道并 发症的发生。文献报道吻合口曲霉感染发生率为2%~ 20%,且常常引起吻合口坏死、瘘、气道狭窄以及大出血 等并发症,本组患者吻合口曲霉感染发生率达14.3%,可见吻合口感染、特别是曲霉的感染应引起重视。Chhajed等l 研究发现如果以吻合口数量为基数,则单肺移植患者每单位 吻合1:3出现气道并发症发生率较双肺移植患者每单位吻合 口出现气道并发症发生率要高,他们也未能解释其可能的原 因。但我们的研究表明单肺移植患者气道并发症发生率与 双肺移植患者的发生率无明显区别,具体原因不明,可能与 本组患者例数较少有关,尚需进一步观察。肺移植后出现气 道并发症时多为一般呼吸系统疾病的表现如咳嗽、咯痰、气 促等,并无特征性,往往被认为是基础疾病的表现而被忽视。 本组患者主要通过支气管镜检查及定期复查而发现,从而使 患者得到及时的处理,也可能是本组患者经支气管镜介入治 疗效果较好的原因之一。因此,肺移植后常规支气管镜检查 及定期复查是及时发现及处理气道并发症的主要手段。 
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