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共同努力提高国内慢性咳嗽的诊治水平

来源:慢性阻塞性肺病网 2014-09-05 |
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摘要:
咳嗽是临床上的一种常见病症,特别是胸部X 线无明显异常的慢性咳嗽,约占呼吸专科门诊的 20%一30%,临床上误诊误治率高,给患者的工作、 生活和学习带来严重困扰。随着人们对生活质量的 要求日益提高,咳嗽已成为临床医生和患者面对的 一个重要问题。为此,中华医学会呼吸病学分会哮喘 学组于2005年制定并颁布了“咳嗽的诊断与治疗指 南(草案)”(简称指南)。

   

     指南的主体内容为慢性 咳嗽的病因诊断与治疗。指南颁布以来,通过专业杂 志、报刊、会议、网络等多种途径进行了广泛的宣传与 推广,并与美国、日本咳嗽领域的专家进行了交流。 指南制定以来,广大临床医生,特别是呼吸专科医生 对慢性咳嗽的病因分布与诊断的认识有了显著提高, 对临床工作起到了重要的指导作用。慢性咳嗽作为 临床上的常见症状,越来越受到临床医生的关注,国 内一些科研单位相继加大了慢性咳嗽的研究力度,开 展了诱导痰细胞学检查,发表的慢性咳嗽研究论文逐 年增加,内容包括流行病学、发病机制、病因诊断等。 本期刊登的专题笔谈和论著涉及不同病因慢性咳嗽 的临床特征与病因诊断、嗜酸粒细胞性支气管炎与 支气管哮喘、胃食管反流性咳嗽的发病机制及其与 支气管哮喘的关系、慢性咳嗽少见病因的个案报道 等内容。在指南的推广与应用过程中,一些同行亦 提出了宝贵的建议和意见。为进一步完善指南,及 时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展,中华医学 会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家对2005版 的指南进行了修订。由于慢性咳嗽不仅涉及呼吸系 统疾病,还与耳鼻咽喉、消化系统等疾病密切相关, 本次指南修订还特别邀请了耳鼻咽喉科和消化内科 的专家参与,以提高指南的专业性与权威性。

    本次新版指南的修订仍然坚持“内容全面,重点突出,注重实用”的原则,基本保留了原有的结构 与内容,只在局部作了调整与改动,主要包括以下几 个方面。

    1.诊断术语:鼻后滴流综合征(posmasal商p syIldrome,PNDs)最早由美国学者提出,指鼻炎或鼻 窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,导致以咳 嗽为主要表现的综合征,被称为鼻后滴流综合征。 但这一定义并未被广泛接受,欧洲不用PNDs这一 诊断术语,而直接采用“鼻炎/鼻窦炎”表示鼻部疾 病引起的咳嗽,主要原因在于某些上气道疾病引起 的咳嗽并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部 黏液附着,目前尚无法明确上气道相关的咳嗽是由 鼻后滴流直接刺激还是炎症直接刺激上气道咳嗽 感受器所致。基于上述原因,2006年美国胸科医师 协会(AccP)咳嗽指南委员会修订第二版美国咳嗽 诊治指南时,建议用上气道咳嗽综合征(叩p盯 ail懈y cougll synd舢e,UACS)替代PNDS6本次新 版咳嗽指南采用了这一新的诊断术语,而且对 uAcs的定义进行了延伸和扩展。在美国第二版咳 嗽指南中,uACS的定义仍然局限于鼻炎和鼻窦炎 的范畴。事实上,除了鼻炎/鼻窦炎外,慢性咽喉炎、 慢性扁桃体炎等上气道疾病,甚至舌根部病变都可 能引起咳嗽。因此,本次新版咳嗽指南定义的 uACS同时包括了上述疾病。尽管引入了uACS这 一诊断术语,但新版指南同时保留了PNDS的诊断 术语,一方面是考虑到指南的连续性,另一方面是对 于部分具有典型鼻后滴流感的患者,PNDs的诊断 名词比较形象易懂,仍然有其优越性。由于在我国 结核是常见疾病,以咳嗽为主要症状的支气管结核 并不少见,2005版指南首次将支气管结核纳入慢性 咳嗽病因。当时采用了临床上的习惯名称“支气管 内膜结核”,但实际上支气管并无内膜这一解剖结 构,因此,新版指南摒弃了这个不规范的术语,用 “气管一支气管结核”取代。

    2.整体框架:2005版指南分7个部分另加1个 附件。附件包括诱导痰检查、咳嗽敏感性检查及 24 h食管pH值监测。新版指南保留了原有的结构 内容,不同的是将亚急性咳嗽单独列出,主要介绍感 染后咳嗽(又称感冒后咳嗽)。结构上比较大的变 化是增加了经验性治疗部分。我国仍是发展中国 家,很多基层医院设备和技术条件不足,亦有些患者因经济条件有限或其他原因不能进行相关检查,对 这些患者可先进行经验性治疗。为了提高经验性治 疗的成功率,指南提出了经验性治疗的6条原则。 值得注意的是,经验性治疗一定要以病因诊断为导 向,参考当地慢性咳嗽病因的分布特点进行,防止走 到“慢性咳嗽一慢性支气管炎或咽喉炎一抗生素加镇 咳药”的老路上去。经验性治疗无效者,应及时到 有条件的医院进行相关检查明确病因。咳嗽作为临 床上常见的症状,目前对其严重程度的评判缺乏具 体标准,因此新版指南附件中增加了咳嗽程度与疗 效的评估,供临床医生参考使用。

    3.诊断程序:新版指南中慢性咳嗽病因诊断程 序变化不大。因为咳嗽变异性哮喘与嗜酸粒细胞性 支气管炎为慢性咳嗽的常见病因,2005版咳嗽指南 将通气功能+气道高反应性与诱导痰细胞学检查并 列为一线检查。考虑到诱导痰检查尚未普遍开展, 新版指南提供了另一诊断途径,就是可让患者先进 行通气功能+气道高反应性检查,若气道高反应性 阴性再行诱导痰检查。

    4.祛痰药物:临床上祛痰药物种类繁多,很多药 物尚缺乏循证医学的证据,但考虑到临床应用的普遍 性,一些药物在临床应用时确实有一定疗效,因此新 版指南对一些比较常用的祛痰药物也进行了介绍。

    虽然近年来国内在慢性咳嗽诊治方面取得了很 大进步,但仍有很多问题需要解决:(1)很多社区医 院或基层医院的医生对慢性咳嗽的病因分布普遍缺 乏认识,仍停留在“慢性咳嗽.慢性支气管炎或咽喉 炎.抗生素加镇咳药”习惯性思维中;(2)慢性咳嗽 的误诊误治除了对慢性咳嗽病因认识不足外,还有 一个重要原因就是未开展慢性咳嗽的相关检查,特 别是诱导痰细胞学检查,此项检查并不需要贵重的 仪器与复杂的技术,但在慢性咳嗽病因诊断中起着重 要作用,希望借助指南的推广,将来有更多的单位开 展这方面的检查;(3)从目前初步进行的病因诊断研 究结果来看,北京、上海地区的病因分布与广州有一 定的差异,这种差异是地区差异,还是病例选择、诊断 方法差异所致尚不清楚,还有待于全国多中心慢性咳 嗽病因分布调查结果的证实;(4)虽然慢性咳嗽常见 病因占70%~90%,但仍有部分患者病因不明或治疗 效果不好,其中有些可能是我们尚未发现的咳嗽病 因,这些均有待于将来的深入研究;(5)我们的祖先早 在二千年前就提出“五脏六腑皆令人咳,非独肺也” (黄帝内经),这与现代医学慢性咳嗽的解剖学分布竟 不谋而合,中医中药对咳嗽的治疗有着悠久的历史与 丰富的经验。目前国内市场上用于治疗咳嗽的中药 品种繁多,但多数缺乏严格的循证医学证据,治疗的 适应证及效果不明确,这需要我们采用现代医学的手 段,去伪存真,挖掘出一些指征明确、疗效肯定的中药 组方或单体出来。展望未来,任重道远,希望大家共 同努力,不断提高国内慢性咳嗽的诊治水平。

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