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《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和 治疗指南》方法学

来源:慢性阻塞性肺病网 2015-06-15 |
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摘要:
专题论坛———呼吸机相关性肺炎的防治。

 临床实践指南是指针对特定的临床情况系统地 制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的推荐 意见。但如何保证指南的科学、公正和权威,制定指 南的方法学起到至关重要作用。随着循证医学的提 出和发展,采用循证方法制定指南已经成为国际上 临床实践指南制定的主流趋势与共识。我国近年来 制定指南数目日益增多,但质量良莠不齐,严格按照 循证方法来制定指南在国内尚未得到足够重视 。 有鉴于此,我们结合中华医学会重症医学分会最近 组织专家应用循证医学的原理与方法来制定呼吸机 相关性肺炎(VAP) 诊断、预防和治疗指南(简称 VAP 指南) ,详细介绍VAP 指南如何利用GRADE 方法进行制定,探讨在中国采用GRADE 方法制定 循证指南的可行性,以期提高国内制定的指南的 质量。

 

    1畅指南制定的方法:临床指南制定方法主要分 为基于专家共识和基于循证医学证据两类 。早 期的临床实践指南多建立在专家意见的基础之上, 这种指南只包括推荐意见而缺乏形成推荐意见的证 据及制定指南的背景和方法介绍,受专家个人经验 和主观判断影响较大,因此质量和可靠性较差。循 证制定指南的方法是指将推荐意见与相关的证据质 量明确地联系起来,依据对现有证据进行评价的结 果来确定推荐意见制定指南。由于循证指南的开发 有严格的程序要求,主要包括提出相关临床问题、系 统检索文献和使用正确的方法对证据级别进行评 价,在根据证据的级别和强度提出推荐意见,所以采 用循证方法制定指南已经成为国际上临床实践指南 开发的主流趋势。2000 年世界卫生组织(WHO)倡 议指南应全部为循证方法制定。

 

    自从20 世纪60 年代开始,国际上出现了50 多 个证据分级标准和推荐意见强度,其中2004 年正式 推出的GRADE ( Grades of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)代表了当 前对研究证据进行分类分级的最高水平,成为证据 发展史上的里程碑事件[4] 。GRADE 方法为一种透 明的结构化方法,与其他分级系统相比具有明显的 优势[5] :(1)由一个具有广泛代表性的国际指南制 定小组制定;(2)明确界定了证据质量和推荐强度; (3)清楚评价了不同治疗方案的重要结局;(4)对不 同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准;(5) 从证据到推荐全过程透明;(6)明确承认价值观和 意愿;(7)就推荐意见的强弱,分别从临床医生、患 者、政策制定者角度做了明确实用的诠释;(8)适用 于制作系统评价、卫生技术评估及指南。

 

    2畅利用GRADE 方法制定指南的流程:VAP 指 南严格按照GRADE 方法来制定,整个具体流程如 下:(1)组建多学科知识背景的指南制定小组指南 制定小组:应由多学科人员组成,不仅要包括临床专 家,还要包括循证方法学专家、流行病学家、卫生经 济学专家以及患者代表等。工作小组需设立一名总 负责人,各成员须明确分工。VAP 指南制定工作组 于2009 年底成立,工作成员包括来自全国不同地区 和国际的重症医学专家、临床药学专家、临床护理、 临床流行病学和循证医学等跨专业、多学科领域专 家,患者代表以及重症医学专业的研究生。工作组 设立1 名总负责人和1 名秘书,分成若干个小组,每 个小组由1 名负责人及相关成员组成,各成员须明 确分工。(2)制定指南开发规划制定详细的指南开 发规划:具体内容包括:确定指南撰写的内容;明确 指南制定的重要性、目的和适用范围;确立制定指南 的规范程序;预测制定过程中遇到的问题及解决方 法;预计完成时间等。VAP 指南制定工作组查阅国 内外现有VAP 诊治指南,熟悉VAP 诊治的现况,了 解目前临床中医患双方针对疾病所关心的问题;同 时检索制定指南的有关规范或方法学研究,为制定的范围和分布。针对最后意见不一致时,专家组在 大会讨论中采用遵守以下规则的投票程序[10] 。第 一,对持续存在分歧的部分,推荐或反对某一干预措 施(和特定的替代措施相比较)至少需要50% 的参 与者认可,少于20% 选择替代措施(选择认为是平 等的)。未满足此项标准将不产生推荐意见。第 二,一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐,则需要 得到至少70% 的参与者认可。(8)指南草稿修订: 指南工作组召集指南专家研讨会,先根据证据质量 分级和推荐意见拟定指南草稿,然后把指南草稿以 邮件的形式发给指南工作组之外的同行专家,对证 据质量评价、推荐强度和指南总体进行评定,主要是 从指南推荐的可靠性、安全性、应用性等方面提出修 订建议。接着在小范围内进行预试验,检测指南的 可实施性及其利弊。最后再次召集专家研讨会,根 据反馈建议进行指南修订,完成指南制定。(9)指 南撰写过程中的所有资料整理、备份:将指南撰写过 程中应用的电子或纸质资料(如指南任务书、培训 资料、文献原文、参考书籍、数据提取表、投票表决 表、会议纪要、指南撰写文档、会议图片、影像资料) 等进行整理、备份、封存,以备后用。(10)指南的发 布、更新:修订后的指南终稿通过会议、杂志、网络等 形式发布,并确立指南的更新时间表。 3畅结语:GRADE 方法可以很清楚地呈现纳入 证据的质量,并明确给出推荐意见分级,因此利用 GRADE 方法制定的指南不仅方法学质量高,而且更 有利于指南传播和应用。尽管GRADE 方法是循证 医学的最新进展,是当前证据质量和推荐强度分级 的国际标准之一,然而目前医学期刊正式发表的中 国临床实践指南,仅有足月儿缺氧缺血性脑病循证 治疗指南(2011 年标准版)[12] 是采用该方法。VAP 临床实践指南制定说明在中国采用GRADE 方法制 定循证指南是可行的。希望通过我们具体实践,推 动循证理念在重症医学科的普及,促进GRADE 方 法在中国临床实践指南的应用,从而提高国内临床 实践指南方法学的质量。

 

    (原文链接:http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhyx201405007.aspx)

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